CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN XIN PHÚC KHẢO ĐIỂM BÀI THI
Kỳ thi tuyển sinh vào
lớp 10 trung học phổ thông năm học 2012 - 2013
(Khóa
thi ngày 21 tháng 6 năm 2012)
Kính gửi:
Hội đồng phúc khảo điểm bài thi kỳ thi tuyển sinh 10
Họ và tên thí sinh: …………………………………...............................................................
Sinh ngày:............................................... tháng..... ………………năm..............................................
Nơi sinh: Quận, Huyện: …………………….…Tỉnh, thành phố:...................................................
Học sinh trường:……………………………….
Quận, Huyện:.....................................................
Đã dự thi tuyển sinh 10
trung học phổ thông tại Hội đồng coi thi:.................................................
Quận, Huyện:
……………………..SBD:……………………Phòng thi số:................................
Môn xin phúc khảo:
|
STT
|
Môn
|
Điểm thi tuyển sinh
|
Đánh dấu (X) vào môn
xin phúc khảo
|
Ghi chú
|
|
1
|
Ngữ văn
|
|
|
|
|
2
|
Ngoại ngữ: ………..
|
|
|
Ghi rõ Anh, Pháp, Nhật
|
|
3
|
Toán
|
|
|
|
|
4
|
Môn chuyên:………
|
|
|
Ghi rõ môn chuyên
|
Xác nhận của Trường,
Trung tâm Thành phố Hồ Chí Minh, ngày tháng 7 năm 2012
